Slodkaciaza logo

Insulinoterapia

Insulinoterapią nazywamy stosowanie preparatów insuliny w leczeniu cukrzycy. W przypadku występowania tej choroby w okresie ciąży jest ona tzw. metodą z wyboru, czyli stosowaną powszechnie, o udokumentowanej skuteczności i bezpieczeństwie. 
W czasie ciąży insulinoterapia stosowana jest u tych mam, u których próba osiągnięcia prawidłowych wartości glikemii za pomocą diety oraz aktywności fizycznej nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. 

Rodzaje insuliny

Na dzień dzisiejszy do dyspozycji lekarza i pacjentki oddano wiele form i rodzajów insulin, które różnią się między sobą sobą m.in. pochodzeniem czy farmakokinetyką działania. Farmakokinetyka jest dziedziną nauki zajmującą się dokładnym ustaleniem zmian stężeń danej substancji(w tym przypadku insuliny) w ludzkim organizmie w zależności od czasu.

Najogólniej, dostępne na rynku preparaty insuliny podzielić możemy na:

  • insuliny ludzkie
  • analogi insuliny ludzkiej
  • insuliny zwierzęce

Insulina ludzka ma budowę chemiczną identyczną z tą, która jest produkowana przez naszą trzustkę. Pozyskuje się ją dzięki pracy zmodyfikowanych genetycznie szczepów bakterii E.coli. Ten rodzaj insuliny dostępny jest na rynku w dwóch formach: krótkodziałającej i średnio-długo działającej określanej w skrócie jako insulina NPH. W porównaniu z formami analogowymi, insulina ludzka charakteryzuje się nie tylko zaletami tj. niskimi kosztami produkcji, ale też wadami, w tym tendencją do częstszego występowania ogólnoustrojowych objawów hipoglikemii, czyli niskiego stężeniu glukozy we krwi, z powodu jej często nie w pełni przewidywalnej farmakokinetyki. Hipoglikemia objawia się najczęściej uczuciem głodu, wzmożoną potliwością, zawrotami głowy, kołataniem serca czy też drżeniem rąk. Jest zjawiskiem szczególnie niekorzystnym u osób starszych, u których może prowadzić do groźnego w skutkach upadku(uraz głowy, złamanie szyjki kości udowej) oraz kobiet w ciąży, gdyż zbyt niski poziom glikemii niekorzystnie wpływa na rozwój mózgu płodu. 

Analogi insuliny ludzkiej są otrzymywane syntetycznie. Charakteryzują się precyzyjnie zmienioną budową chemiczną cząsteczki insuliny np. poprzez zmianę miejsc poszczególnych aminokwasów czy przyłączenie do łańcucha insuliny cząsteczki określonego kwasu tłuszczowego. Taka modyfikacja sprawia, że analogi insuliny ludzkiej umożliwiają osiągniecie bardziej fizjologicznych poziomów glikemii- w praktyce oznacza to przede wszystkim rzadsze występowanie zjawiska tzw. niedocukrzenia, czyli zbyt niskiego poziomu glukozy w organizmie. 

W zależności od rodzaju i typu modyfikacji cząsteczki insuliny analogi insuliny ludzkiej podzielić możemy na tzw. analogi szybkodziałające i analogi długodziałające.

Insulina zwierzęca otrzymywana jest z trzustek martwych zwierząt i chociaż w przeszłości była powszechnie stosowana w leczeniu cukrzycy, dzisiaj praktycznie została wyparta z obiegu. Insulinę zwierzęcą, w zależności od tego z trzustki jakiego zwierzęcia ją pozyskano, dzieli się na insulinę wołową i wieprzową. Obie insuliny tego typu charakteryzują się jednak, w porównaniu z innymi jej formami, zwiększoną częstością występowania alergii i uczuleń. Ocenia się, że jedną z ich zalet jest fakt, że pacjenci leczeni insulinami zwierzęcymi, po przejściu na insuliny ludzkie, byli bardziej uwrażliwieni na wczesne ogólnoustrojowe objawy hipoglikemii. Na dzień dzisiejszy, dzięki osiągnięciom współczesnej inżynierii genetycznej i możliwości uzyskiwania tą drogą bezpieczniejszych preparatów, ten rodzaj insuliny, został zastąpiony przez analogi insuliny ludzkiej.
 

Czasy działania poszczególnych rodzajów insuliny

Biorąc pod uwagę farmakokinetykę poszczególnych insulin zaklasyfikować można je do jednej z następujących kategorii:

  • insuliny szybkodziałające
  • insuliny krótkodziałające
  • insuliny średnio-długo działające(NPH)
  • insuliny długodziałające(tzw. bazalne)

Wiadomości z zakresu szybkości i czasu działania wybranej insuliny umożliwiają chorym na cukrzycę odpowiednie zaplanowanie wielkości spożywanych posiłków czy intensywności wysiłku fizycznego. Jest to bardzo istotne, gdyż przekłada się bezpośrednio na rzadsze występowanie okresów zarówno zbyt niskich, jak i zbyt wysokich poziomów glikemii.

Aby lepiej zrozumieć sposób działania opisanych niżej insulin warto wyjaśnić, że zdrowa trzustka wydziela insulinę zarówno w sposób ciągły jak i pulsacyjny. Dzięki ciągłej pracy trzustki możliwe jest utrzymanie poziomu glikemii na stałym poziomie przez całą dobę, natomiast, gdy po spożyciu posiłku w organizmie znacznie wzrasta poziom cukru trzustka wydziela dodatkową porcję hormonu. Insuliny średnio-długodziałające oraz długodziałające naśladują podstawową pracę trzustki natomiast te krótko- i szybkodziałające pozwalają skutecznie wyrównać poziom glikemii związany z przyjmowaniem pokarmów.

Insuliny szybkodziałające, które funkcjonują pod międzynarodowymi nazwami jako insulina aspart, glulizynowa i lispro początek działania wykazują zazwyczaj po 5-15 minutach ze szczytem działania po około 1-2 godzinach

Insuliny krótkodziałające zaczynają działać po około 30-60 min po ich wprowadzeniu, szczyt działania osiągają najczęściej po 2-4 godzinach, a czas ich działania ustępuje po około 8 godzinach. Ten profil działania charakteryzuje insulinę ludzką i preparaty, które w swojej nazwie posiadają literę ’’R’’ od angielskiego słowa regular. Przykładem insuliny krótkodziałającej jest np. Humulin R i Gensulin R.

Insuliny średnio-długo działające, często nazywane są  również izofanowymi czy NPH (ang. neutral protamine Hagedorn). Nazwa NPH odnosi się do wartości pH tego typu insulin, które wynosi około 7. W składzie insulin NPH znajduje się protamina. Hans Christian Hagedorn odkrył, że dodanie wspomnianej protaminy wpływa na wydłużenie czasu działania tak zmodyfikowanego leku. Najczęściej insuliny średnio-długo działające mają swój początek działania po około 90 minutach, szczyt po około 3-12 godzinach, a całkowity czas ich działania zamyka się przeciętnie w przedziale czasowym około 12-18h.

Insuliny długodziałające wyróżniają się, na tle innych jej rodzajów, opóźnionym i długim czasem działania(początek po około 1-2h z całkowitym czasem działania około doby). W zależności od wybranego preparatu mogą one wykazywać względnie nieznaczny i opóźniony szczyt działania, bądź mogą być bezszczytowe, co przekłada się na ich przewidywalny profil działania - w praktyce oznacza to znaczne zmniejszenie ryzyka występowania  zjawiska hipoglikemii. Insuliny długodziałające pozwalają na utrzymanie stabilnego podstawowego stężenia glikemii w ciągu doby, lecz ze względu na ich jednostajny sposób działania nie nadają się one do szybkiego i skutecznego obniżania stężenia glukozy w okresie poposiłkowym. Z tego względu insuliny długodziałające i jej analogi bezszczytowe stosuje się w skojarzeniu np. z insulinami krótko-, bądź szybkodziałającymi, które efektywnie obniżają nagłe zmiany glikemii.

Szczytem działania insuliny nazywamy najogólniej czas po podaniu insuliny, po którym najefektywniej obniża ona stężenie glikemii. Od momentu wystąpienia szczytu działania insuliny zależy m.in. to jak pacjentka będzie przyjmowała poszczególne posiłki. W przypadku wstrzyknięć preparatu szybkodziałającego dany posiłek należy spożyć od razu po aplikacji insuliny, tak aby uniknąć groźnej dla zdrowia hipoglikemii. Insuliny krótkodziałające, z racji na to, że zaczynają działać później niż te szybkodziałające, pozwalają na względnie bezpieczne(do około 30 minut) wydłużenie odstępu pomiędzy podaniem leku, a spożyciem jedzenia. 
 

Intensywna insulinoterapia

Intensywna insulinoterapia jest metodą z wyboru w leczenia przypadków cukrzycy ciążowej, która nie poddaje się leczeniu za pomocą samej diety. O zasadności wyboru insuliny, a nie innych leków przeciwcukrzycowych, stanowi fakt, że insulina stanowi najbardziej fizjologiczny sposób, dzięki któremu unormować można nieprawidłowe poziomy glikemii. Ponadto, większość doustnych leków przeciwcukrzycowych ma przyznaną przez FDA (U.S. Food & Drug Administration) tzw. kategorię C. Kategorie te odnoszą się do bezpieczeństwa stosowania określonego leku w ciąży. W przypadku leków z kategorii C nie można wykluczyć ich potencjalnie szkodliwego wpływu na rozwijający się płód.

Intensywna insulinoterapia może być realizowana dzięki ciągłemu, całodobowemu wlewowi leku z wykorzystaniem pompy insulinowej, bądź poprzez metodę wielokrotnych (co najmniej 3 razy na dobę) podskórnych iniekcji insulin krótkodziałających połączonych z odpowiednią bazą(ustaloną na stałe dawką insuliny).

W celu jak najlepszego wyrównania zaburzeń metabolizmu glukozy pacjentka uczona jest jak orientacyjnie z wykorzystaniem specjalnych tabel i przeliczników określać zawartość cukrów w posiłku. Na tej podstawie podawana jest odpowiednia liczba jednostek insuliny przed posiłkiem. Może się jednak okazać, że po kontrolnym zmierzeniu glikemii pomiędzy posiłkami poziom glukozy we krwi okaże się wyższy, niż prawidłowy. Wówczas zachodzi konieczność podania dodatkowej, tzw. korekcyjnej dawki insuliny, która pozwoli obniżyć glikemię do wartości prawidłowej. 

Warto wiedzieć, że całodobowe zapotrzebowanie na insulinę jest kwestią zmienną osobniczo – czyli indywidualną dla każdego człowieka. Dobowe zapotrzebowanie na jej preparaty zależy m.in. od masy ciała czy aktywności fizycznej. Z tego względu należy pamiętać, że ilość przyjmowanych w ciągu dnia jednostek insuliny nie świadczy o ciężkości samej cukrzycy, a ponadto w początkowym okresie leczenia często zachodzi konieczność modyfikacji wielkości przyjmowanych dawek leku w oparciu o kontrolne pomiary glikemii. 

Jak podawać insulinę?

Na koniec kwestia, która w bardzo znacznym stopniu przekłada się na ostateczny efekt zastosowanej insulinoterapii, czyli w jaki sposób i w jakie okolice ciała pacjentka powinna podawać sobie preparaty insulin. Najczęściej lek podaje się podskórnie w udo, górną część ramienia, tkankę podskórną brzucha czy nawet w pośladek. Wybór tych okolic ciała nie jest przypadkowy. Takie, a nie inne miejsca wstrzyknięć umożliwiają preparatom insuliny ich powolne uwalnianie się bez nagłego i groźnego dla zdrowia spadku stężenia glukozy.

Nie mniej ważna jest sama technika podawania insuliny. Podaje się ją za pomocą tzw. pena, czyli urządzenia przypominającego swoim kształtem gruby długopis. W zależności od miejsca, w które chcemy podać określoną ilość jednostek insuliny, pen może zostać wyposażony w igłę o różnej długości, tak aby końcówka wkłucia znalazła się docelowo w tkance podskórnej. Powszechnie dostępne są igły o długości: 

  • 6 mm (głównie dla dzieci i osób szczupłych)
  • 8 mm (powszechnie stosowane u dorosłych)
  • 12,7 mm (przeznaczone dla osób z nadwagą i otyłych)

Po wkłuciu i zaaplikowaniu określonej dawki leku należy chwilę odczekać zanim wyciągnie się wstrzykiwacz, co daje czas na przemieszczenie się insuliny do otaczających tkanek. Miejsca wstrzyknięcia nie powinno się również rozmasowywać, ponieważ konsekwencją takiego działania może być zbyt szybki spadek glikemii połączony z objawami niedocukrzenia.

Ciągłe podawanie insuliny w jedno, to samo miejsce, może być przyczyną rozwoju regionalnych zmian tkanki skórnej i podskórnej zwanych lipodystrofią. Lipodystrofią nazywamy najogólniej nieprawidłową przebudowę tkanki tłuszczowej i jej otoczenia, czego rezultatem może być jej zanik  wraz z powstaniem guzków i nierówności, które zazwyczaj widoczne są na powierzchni skóry.

W celu uniknięcia tego typu powikłań należy regularnie zmieniać miejsca wstrzyknięć wg określonego z lekarzem planu.

Pompa insulinowa

Zarówno insuliny szybkodziałające, jak i krótkodziałające, znajdują zastosowanie w leczeniu cukrzycy z wykorzystaniem tzw. pompy insulinowej. Jest to niewielkich rozmiarów urządzenie, przymocowane do ciała pacjentki za pomocą wkłucia podskórnego, przez które podawane są określone dawki leku. W skład pompy insulinowej wchodzi m.in. rezerwuar insuliny, bateria, wkłucie podskórne czy tłok, dzięki któremu odpowiednie ilości jednostek insuliny są dostarczane choremu na cukrzycę. 

Zasada działania pompy insulinowej opiera się na wydzielaniu określonych dawek insuliny w postaci tzw. bazy i bolusów.

Bazą nazywamy stale zaprogramowaną dawkę insuliny, która jest wydzielana przez pompę niezależnie od pory dnia, posiłku czy aktywności fizycznej. Istnieje także możliwość ustawienia w urządzeniu tzw. bazy czasowej, która polega na dostarczaniu chorej na cukrzycę np. zwiększonej ilości dawek insuliny w określonych godzinach w ciągu dnia. Wpływa to pozytywnie na komfort życia pacjentki, która jest w stanie z wyprzedzeniem przewidzieć sytuacje wymagające tego typu działań.

Bolusami nazywamy natomiast dodatkowe wstrzyknięcia insuliny, które pozwalają np. zwiększyć jej dawkę przed planowanymi posiłkami lub uwzględnić ją w przypadku rezygnacji ze wcześniej zaplanowanego wysiłku fizycznego. Sam bolus, w zależności  od składu jakościowego posiłku, dzielimy na tzw:

  • bolus prosty, który pozwala na szybką korekcję glikemii poposiłkowej w przypadku pokarmu zawierającego znaczną ilość cukrów;
  • bolus przedłużony, znajdujący zastosowanie podczas spożywania jedzenia odznaczającego się znaczną procentową zawartością białek i tłuszczów
  • bolus złożony, będący kombinacją obu wyżej wymienionych

Omówiona pokrótce pompa insulinowa stanowi, na dzień dzisiejszy, najlepszą formę tzw. intensywnej insulinoterapii i może być z powodzeniem stosowana przez kobiety spodziewające się dziecka. Jest to bardzo wygodna forma terapii, gdyż zwalnia z obowiązku wielokrotnego w ciągu dnia samodzielnego wstrzykiwania insuliny – aby zaaplikować sobie dodatkowy jej bolus  wystarczy wcisnąć znajdujący się na pompie przycisk. Dawkowanie insuliny jest w tym przypadku także bardziej precyzyjne i pozwala na dokładne podanie nawet dziesiętnych części jednostek. Z pompą insulinową można swobodnie uprawiać sport – jedynie w przypadku sportów wodnych należy pompę odłączyć i chronić ją przed zamoczeniem. 

Niestety, w Polsce pompa insulinowa refundowana jest, na dzień dzisiejszy, jedynie osobom do 26 roku życia, u których rozpoznano cukrzycę typu 1. Kobiety ciężarne, u których wystąpiła cukrzyca oczywiście mogą zdecydować się na taką formę leczenia, jednak muszą one samodzielnie pokryć koszt zakupu pompy - a jest to całkiem spory wydatek. Ceny pomp wahają się obecnie od kilku do nawet kilkunastu tysięcy złotych. 

Do góry