Slodkaciaza logo

Opieka nad ciężarną z cukrzycą ciążową

Opieka nad ciężarną z GDM

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej nie oznacza jednoznacznie, że w przebiegu ciąży dojdzie do rozwoju powikłań – jest to jednak stan, który można określić jako wymagający wzmożonej czujności zarówno ze strony matki rozwijającego się dziecka jak i jej lekarza prowadzącego. 
Logiczną konsekwencją takiej sytuacji jest konieczność częstszej kontroli stanu zdrowia ciężarnej. 

Pacjentka z GDM przez całą ciążę – od rozpoznania cukrzycy aż do rozwiązania -  pozostaje pod skoordynowaną opieką zarówno ginekologa, jak i specjalisty w dziedzinie diabetologii, a w najlepszych ośrodkach dodatkowo pod opieką odpowiednio przeszkolonego dietetyka i fizjoterapeuty.

Edukacja diabetologiczna

Jak już wspomniano, ciężarna z rozpoznaną GDM aż do zakończenia ciąży pozostaje nie tylko pod opieką specjalisty ginekologa, ale również diabetologa, u którego wizyty odbywają się przeważnie co 2-3 tygodnie

Zadaniem diabetologa jest przede wszystkim dążenie do uzyskania normoglikemii u swojej pacjentki – i nie chodzi tutaj wyłącznie o przepisywanie właściwych leków oraz pouczenie o konieczności wykonywania  regularnych pomiarów glikemii. 

Kluczową rolę w leczeniu i kontrolowaniu cukrzycy odgrywają dieta oraz aktywność fizyczna – i to właśnie wpojenie ciężarnej zdrowych nawyków leży w gestii specjalisty diabetologa oraz zespołu przygotowanych położnych, pielęgniarek czy dietetyka.
Podczas wizyty kontrolnej diabetolog regularnie analizuje dzienniczek samokontroli prowadzony przez pacjentkę i na tej podstawie podejmuje decyzję o sposobach dalszego leczenia. Według obowiązujących zaleceń, próba znormalizowania poziomu glikemii w organizmie za pomocą ograniczeń dietetycznych i ćwiczeń powinna trwać nie dłużej niż 7 dni – jeśli po tym czasie nie udaje się uzyskać normoglikemii należy rozpocząć leczenie insuliną.

Na tej podstawie pacjentka zostaje zakwalifikowana do jednej z dwóch grup:

  • GDM1 – leczone samą dietą 
  • GDM2 – leczone dietą i insuliną – pacjentki z tej grupy obejmowane są bardziej rygorystyczną formą nadzoru 

Specjalista diabetolog ustala z pacjentką najbardziej korzystny dla niej model insulinoterapii oraz optymalną liczbę pomiarów koniecznych do codziennej kontroli glikemii. Najczęściej leczenie rozpoczyna się od dawki  insuliny wynoszącej około 0,7j./kg m.c./24h przyjmowanej 3-4 na dobę. Zapotrzebowanie na insulinę jest jednak cechą zmienną osobniczą i uzależnioną od wielu czynników takich jak masa ciała czy stopień aktywności fizycznej i dlatego może się okazać, że dawki przyjmowanego leku wymagać będą modyfikacji. 

Wizyty kontrolne u ginekologa

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży fizjologicznej uważa się za wystarczające wykonywanie badania ciężarnej co 4 tygodnie, przy czym zaleca się, aby pierwsza wizyta u ginekologa odbyła się przed upływem 10 tygodnia ciąży

To właśnie podczas pierwszej wizyty lekarz kieruje ciężarną na badania laboratoryjne, wśród których znajduje się m.in. wykonywany na czczo  pomiar glukozy w osoczu krwi żylnej. Jeśli wynik przeprowadzonego badania jest nieprawidłowy, wówczas pacjentka jak najszybciej kierowana jest na tzw. OGTT, czyli doustny test obciążenia glukozą. Rozpoznanie cukrzycy ciążowej, na podstawie wykonanych badań, wprowadza pewne zmiany w dalszym postępowaniu z ciężarną.

W przypadku ciąży powikłanej GDM wizyty kontrolne powinny odbywać się częściej – zwykle co 2-3 tygodnie – ich dokładna częstość  uzależniona jest jednak ściśle od stanu zdrowia matki i dobrostanu jej nienarodzonego dziecka oraz występowania ewentualnych powikłań. Termin następnej wizyty jest wyznaczany przez lekarza prowadzącego. 
 

Regularny pomiar masy ciała i kontrola tempa rozwoju płodu

W trakcie wizyt kontrolnych pacjentka jest regularnie ważona. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, prawidłowy przyrost masy ciała w ciąży wynosi średnio 8-12 kg. W rzeczywistości jest on także uzależniony od wyjściowego BMI (ang. Body Mass Index) pacjentki. Przyjmuje się, że kobiety z BMI <19,8 kg/m2 mogą przytyć w ciąży nawet do 20 kg, natomiast panie cierpiące na otyłość z BMI przekraczającym 29,0 kg/m2  powinny starać się nie przybrać na masie więcej niż 7 kg

Podczas badania lekarz sprawdza wysokość dna miednicy przez co może orientacyjnie określić tempo wzrostu płodu, niemniej obecnie złotym najlepszym sposobem określenia szacunkowej masy płodu jest wykonanie usg i ocena biometrii płodu. 

Monitorowanie ruchów płodu

Po upływie 24 tygodnia ciąży, kiedy to przyszła mama odczuwa już dobrze ruchy swojego dziecka (pierworódki zaczynają czuć pierwsze ruchy około 20 tygodnia ciąży, natomiast panie, które już rodziły, nieco wcześniej - bo około 18 tygodnia) ocena ruchów płodu staje się dodatkową formą mierzenia jego dobrostanu (ang. DFMR – daily fetal movement recording). Warto wiedzieć, że w warunkach prawidłowych powinno wystąpić około 10 ruchów w ciągu 3 godzin, średnio 3/godzinę. Słabe odczuwanie ruchów płodu, bądź ich całkowity brak stanowią bezwzględne wskazanie do kontaktu z lekarzem! 

U ciężarnych z rozpoznaną GDM leczonych za pomocą insuliny zdodnie w 28 tygodniu ciąży zakłada się tzw. kartę ruchów płodu. Jest to związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego w tej grupie kobiet, a zaobserwowanie przez ciężarną osłabienia, bądź zaniku ruchów staje się wskazaniem do wdrożenia natychmiastowej diagnostyki. Taka pacjentka powinna jak najszybciej bez żadnego skierowania zgłosić się na izbę przyjęć najbliższego szpitala lub do gabinetu lekarskiego, w którym istnieje możliwość wykonania badania kardiotokograficznego. 

Wczesna ocena kardiotokograficzna

Badanie kardiotokograficzne jest nieinwazyjnym i bezbolesnym badaniem, które jednocześnie służy do oceny czynności skurczowej macicy oraz monitorowania pracy serca płodu. Obecnie aparaty do KTG wyposażone są także w specjalną końcówkę, dzięki której ciężarna odnotowuje jednocześnie ruchy swojego dziecka.  Trwa najczęściej około 30-40 minut i wykonywane jest w pozycji leżącej, co zapewnia ciężarnej wygodę przez czas badania(zaleca się pozycję na lewym boku, aby rozwinięta macica nie uciskała żyły głównej dolnej utrudniając tym samym odpływ krwi żylnej z kończyn dolnych). KTG polega na umieszczeniu na brzuchu pacjentki specjalnych pasów, do których przymocowane są dwa czujniki – jeden służy monitorowaniu akcji serca płodu natomiast drugi ocenia czynność skurczową macicy. 

W przypadku ciąży powikłanej GDM badanie kardiotokograficzne może być wykonywane już od 28 tygodnia ciąży. Zgodnie z Ustawą aparat kardiotokograficzny powinien mieć możliwość cyfrowej analizy zapisu KTG. Ze względu na znacznie wyższą cenę takie aparaty posiadają jedynie niektóre gabinety ginekologiczne.

Kontrola ciśnienia tętniczego

Ważnym elementem badania kontrolnego jest pomiar ciśnienia tętniczego, ponieważ cukrzyca w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia i rozwoju nadciśnienia. Prawidłowe ciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej wynosi według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego <140/90mmHg.

Istnieją dwa rodzaje nadciśnienia, z jakim możemy mieć do czynienia w okresie ciąży:

  • nadciśnienie tętnicze uprzednio występujące – obecne przed ciążą lub rozwijające się do 20 tygodnia ciąży, które będzie utrzymywało się ponad 12 tygodni od rozwiązania
  • nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą – rozwija się po upływie 20 tygodnia ciąży i ustępuje do 12 tygodni od rozwiązania

Wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii jest stan, w którym wartość ciśnienia przekracza 140/90mmHg u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą oraz 150/95mmHg w przypadku kobiet z wcześniej występującym nadciśnieniem. 

Według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego do leków bezpiecznie stosowanych u kobiet ciężarnych zaliczamy:

  • metyldopa – lek preferowany, tzw. I wyboru
  • labetalol
  • metoprolol
  • nifedypina, nitrendypina 
  • dihydralazyna – stosowany u kobiet, u których nie udaje się osiągną kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą pozostałych leków

Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego są niezwykle istotnym elementem opieki nad ciężarną. Nadciśnienie w okresie ciąży może bowiem doprowadzić do szeregu powikłań takich jak ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu,  poród przedwczesny, zgon wewnątrzmaciczny, przedwczesne oddzielenie się łożyska, wystąpienie rzucawki lub stanu przedrzucawkowego.

Ocena funkcji tarczycy

W I trymestrze ciąży ocenić należy także funkcjonowanie tarczycy – pacjentka zostaje skierowana na badanie mające na celu oznaczenie poziomu TSH, czyli hormonu tyreotropowego produkowanego przez przedni płat przysadki. Reguluje on pracę wydzielniczą tarczycy, która w odpowiedzi na jego działanie wydziela hormony tarczycy, czyli tyroksynę (T4) oraz trijodotyroninę (T3). Badanie to zalecane jest zarówno kobietom z GDM jak i tych, u których ciąża przebiega prawidłowo – według stanu obecnej wiedzy ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy tarczycy nie zwiększa się wraz z rozpoznaniem cukrzycy ciążowej. Właściwe funkcjonowanie tarczycy jest jednak niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu – zarówno jej nadczynność, jak i niedoczynność mają szkodliwy wpływ dobrostan rozwijającego się dziecka. 

Nadczynność tarczycy jest stanem, w którym w organizmie wytwarzana jest zbyt duża ilość hormonów tarczycy, co prowadzi do nasilenia efektów ich działania. Wśród objawów tego zaburzenia warto wymienić nadmierną potliwość, spadek masy ciała, przyspieszoną pracę serca czy nerwowość. 
Nieleczona lub niewłaściwie kontrolowana nadczynność tarczycy może prowadzić do niskiej masy urodzeniowej dziecka, porodu przedwczesnego, a na wczesnym etapie ciąży także do poronienia
Manifestacją nadczynności tarczycy będzie niski poziom TSH oraz wysokie stężenia FT3 i FT4
Leczenie polega na podawaniu leków hamujących nadmierną produkcję hormonów. Zazwyczaj są to preparaty propylotiouracylu w I trymestrze ciąży i tiamazolu w II i III.  

Niedoczynność tarczycy ma ogromny wpływ na przebieg ciąży, zwłaszcza w I trymestrze, kiedy to płód nie produkuje jeszcze samodzielnie hormonów tarczycy i musi „korzystać” z tych wytworzonych przez matkę. Ich niedobór prowadzi do wzrostu ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego i poronienia, zahamowania wzrostu płodu, porodu przedwczesnego. U dzieci matek z nieleczoną niedoczynnością tarczycy częściej obserwowano opóźnienie rozwoju umysłowego, trudności w nauce, niższy iloraz inteligencji w porównaniu do grupy zdrowych rówieśników. 
Podejrzenie niedoczynności tarczycy nasuwać może występowanie takich objawów jak nadmierna senność i zmęczenie, wrażenie wyziębienia, gwałtowny przyrost masy ciała, sucha i szorstka skóra czy zaparcia – wiele z wymienionych stanów towarzyszy jednak kobiecie podczas ciąży o prawidłowym przebiegu, dlatego bez badań laboratoryjnych ciężko wychwycić obecność choroby. 
O istnieniu niedoczynności tarczycy świadczy wzrost poziomu TSH oraz obniżenie stężeń FT3 i FT4 w surowicy.
Leczenie niedoczynności tarczycy polega na suplementacji hormonów tarczycy – leki te są uznane za bezpieczne w okresie ciąży. 

Obecnie, badanie poziomu TSH nie znajduje się na liście zalecanych badań zgodnych z rozporządzeniem Ministra Zdrowia – jest jednak na tyle istotnym parametrem, że warto pamiętać o jego ocenie już podczas pierwszych wykonywanych badań laboratoryjnych. W ciąży za prawidłowe uznaje się stężenie TSH  < 2,5 mIU/l.

Badania laboratoryjne – kontrola cukrzycy i zapobieganie ewentualnym powikłaniom

  • Morfologia wraz z oceną stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo – na badania te regularnie kieruje pacjentkę lekarz – według aktualnych zaleceń wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia powinny być one wykonywane od pierwszej wizyty co najmniej co 4 tygodnie. 
  • Badanie ogólne moczu – pozwala wykryć nieprawidłowości takie jak obecność glukozy, ciał ketonowych, bądź białka w moczu, co może mieć miejsce w przypadku cukrzycy. Białkomocz wskazuje także na konieczność oceny funkcji nerek, ponieważ może być on związany z rozwojem tzw. stanu przedrzucawkowego, który wymaga wdrożenia odpowiedniego i szybkiego leczenia.
  • HbA1c (hemoglobina glikowana) – parametr ten odzwierciedla poziom wyrównania glikemii w organizmie przez ostatnie 3 miesiące, dzięki czemu można ocenić skuteczność stosowanego leczenia. Według obowiązujących wytycznych poziom Hb1Ac u kobiet ciężarnych nie powinien przekraczać 6,1% - jednakże obecnie badania tego nie zaleca się ciężarnym z rozpoznaną GDM.
Do góry