Slodkaciaza logo

Wywiad z Dariuszem Zarotyńskim specjalistą ginekologiem- położnikiem

Czy cukrzyca ciążowa jest wskazaniem do rozwiązania ciąży przed 40 tygodniem ciąży?

Cukrzyca ciążowa stanowi istotne powikłanie przebiegu ciąży, które zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego niedotlenienie płodu. Jeżeli występują sygnały zagrożenia maluszka, to konieczne jest ukończenie ciąży, a to czy jest to cięcie cesarskie, czy próba indukcji porodu drogami natury zależeć będzie od tego jak istotne jest zagrożenie, oraz od innych wskazań. Taka nagła sytuacja może się zdarzyć w każdej ciąży, nie tylko w ciąży powikłanej cukrzycą, i wymaga działania niezależnie od tygodnia ciąży. 

W przypadku planowego cięcia cesarskiego,  jeżeli nie występują szczególne okoliczności rozwiązanie będzie najczęściej pomiędzy 39 a 40 tygodniem ciąży. 
Jeżeli nie ma wskazania do cięcia cesarskiego, a poród samoistnie się nie rozpoczyna, to ciąża powikłana cukrzycą ciążową nie musi być rozwiązana przed 40 tygodniem ciąży. Powinna być to jednak bardzo dobrze przemyślana decyzja ze względu na fakt, że cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu, a metody monitorowania dobrostanu dziecka nie są doskonałe.

Oczywiście, cukrzyca ciążowa może mieć też różny przebieg, począwszy od niewielkich przekroczeń wartości testu obciążenia glukozą i jednocześnie wspaniale kontrolowanego poziomu glukozy przez przyszłą mamę, po cukrzycę ciążową, gdzie stosuje się wysokie i coraz wyższe dawki insuliny, jak również sytuacje w których ciężarna ma elementarne problemy z przestrzeganiem koniecznej diety, czy też stosowaniem zaleconych dawek insuliny. W takich sytuacjach wpływ na ryzyko okołoporodowe i rozwijające się dziecko, też będzie zdecydowanie różny. Czynnikiem dodatkowym jest narastający niepokój rodziców o bezpieczeństwo maluszka, nasilający się tym bardziej im bardziej ciąża zbliża się do terminu porodu, i zwiększa się szacunkowa masa płodu.  Wszystko to powoduje, że w praktyce tylko niewielka ilość ciąż powikłanych cukrzycą ciążową indukowana jest po 40 tygodniu ciąży.

Biorąc pod uwagę, że ciążą powikłana cukrzycą ciążową jest ciążą podwyższonego ryzyka, na jakie symptomy powinna zwrócić uwagę kobieta, aby móc samodzielnie monitorować stan dziecka? Co powinno ją zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza?

Cukrzyca ciążowa jest chorobą, która zwykle przebiega skrycie nie dając o sobie żadnych objawów, na które przyszła mama mogłaby zwrócić szczególną uwagę. Kluczowe dla prawidłowego przebiegu ciąży w przypadku rozpoznania cukrzycy ciążowej jest przestrzeganie diety oraz regularna samokontrola w postaci oznaczania poziomów glikemii za pomocą glukometru – uzyskanie wyników przekraczających normy pomimo stosowania diety i ewentualnej insulinoterapii jest dla ciężarnej sygnałem do skontaktowania się z lekarzem w celu korekty dotychczasowego postępowania. Ponadto, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca, aby pacjentki z cukrzycą ciążową po 28 tygodniu ciąży dokonywały samodzielnej oceny ruchów płodu, a w przypadku ich osłabienia lub braku bezzwłocznie kontaktowały się z lekarzem. 

Test obciążenia glukozą wykonuje się pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży, dlaczego nie robi się tego już na jej początku, tak aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań?

Test doustnego obciążenia glukozą  czyli tzw. OGTT (ang. Oral Glucose Tolerance Test) wykonuje się również na początku ciąży, ale jako dodatkowy test u kobiet w ciąży, u których wywiad wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej, np u kobiet u których w poprzedniej ciąży wystąpiła cukrzyca ciążowa.  Wykonywanie tylko jednego testu doustnego obciążenia glukozy na początku ciąży zamiast pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży uniemożliwiłoby wykrycie zdecydowanej większości cukrzyc ciążowych. Powodem są zmiany w produkcji  hormonów przez dojrzewające łożysko.  W przebiegu ciąży łożysko wydziela wiele hormonów, wśród których znajduje się m.in. tzw. laktogen łożyskowy (ang. human placental lactogen, hPL) określany również mianem somatomammotropiny kosmówkowej (ang. human chorionic somatomammotropin, hSC). Hormon ten, poprzez swoje biologiczne działanie, prowadzi do wzrostu poziomów glikemii, tak aby sprostać rosnącym potrzebom rozwijającego się płodu. Sprawia to, że zdecydowana większość zaburzeń metabolizmu glukozy w ciąży ujawnia się dopiero po 24 tygodniu i dlatego to właśnie wtedy przeprowadza się test doustnego obciążenia glukozą.

Jak poważne są zagrożenia w przypadku gdy test obciążenia glukozą w 24 tygodniu ciąży wyszedł pozytywny, a wcześniej stosowało się wysokowęglowodanową i niezbilansowaną dietę?

Każdy ma inne nawyki żywieniowe. Właśnie dlatego, aby wpływ niezbyt trafnego sposobu odżywiania był jak najmniejszy, już na początku ciąży wykonuje się oznaczenie poziomu glukozy na czczo, a w razie wskazań dodatkowy doustny test obciążenia glukozą. Jeżeli wyniki są prawidłowe, to nie ma, poza zdroworozsądkowymi, szczególnych zaleceń dietetycznych. Kluczowym momentem dla rozwoju cukrzycy ciążowej jest czas, w którym łożysko osiąga pełną dojrzałość i zaczyna aktywnie wydzielać hormony wykazujące działanie diabetogenne, czyli podwyższające poziomy glikemii w organizmie – zwykle do tej chwili organizm jest bowiem w stanie kompensować dostarczane wraz z pożywieniem węglowodany poprzez zwiększoną sekrecję insuliny. Istotne jest, aby po stwierdzeniu nieprawidłowych poziomów glukozy i rozpoznaniu cukrzycy ciążowej zmienić nawyki żywieniowe i przestrzegać zalecanej diety. Wtedy wpływ będzie najmniejszy.    

W każdym przypadku realne zagrożenia ocenia się indywidualnie na podstawie wywiadu, dotychczasowego przebiegu ciąży, z uwzględnieniem ewentualnych chorób towarzyszących oraz badań dodatkowych, w tym zwłaszcza badań USG, które mogą zwrócić uwagę na nieprawidłowy rozwój płodu.

Czy wysokowęglowodanowa i niezbilansowana dieta może wpłynąć na wiarygodność doustnego testu obciążenia glukozy?

Aby wynik doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) można było uznać za miarodajny musi zostać spełniony szereg określonych warunków. Po pierwsze, test przeprowadza się u pacjentki rano, po przespanej nocy, na czczo, przynajmniej 8 -14 godzin od ostatniego posiłku. Po drugie, w czasie co najmniej trzech dni poprzedzających badanie, nie należy specjalnie modyfikować swojej dotychczasowej diety ani też ograniczać ilości przyjmowanych węglowodanów. Lekarz może natomiast zalecić czasowe odstawienie niektórych wybranych leków, które mogą wpływać na zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Jeśli powyższe warunki zostaną spełnione, to nawet w przypadku kobiet stosujących na co dzień wysokowęglowodanową i niezbilansowaną dietę otrzymany pozytywny wynik doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) uznaje się za wiarygodny i nie ma potrzeby powtarzania badania.

Czy w kolejnej ciąży jest szansa, że kobieta uniknie cukrzycy ciążowej? Kiedy przeprowadza się test obciążenia glukozą w kolejnych ciążach?

Na podstawie badań zaobserwowano, że u kobiet, u których już raz doszło do rozwoju cukrzycy ciążowej częściej dochodzi do ponownego wystąpienia tego zaburzenia w kolejnej ciąży. Szacuje się, że ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej w takich przypadkach wynosi nawet około 41%. Dla porównania u kobiet, u których nie doszło podczas ciąży do pojawienia się zaburzeń gospodarki węglowodanowej ryzyko rozwoju cukrzycy w kolejnej ciąży wynosi jedynie około 4%. 
Dobra wiadomość to taka, że nie u każdej kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie dojdzie do rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej w następnej ciąży, chodź ryzyko to jest wyraźnie zwiększone. Z tego powodu u kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową w kolejnej ciąży, przeprowadza się  dodatkowy test doustnego obciążenia glukozą już na jej początku, tak aby można było jak najskuteczniej i jak najwcześniej monitorować oraz ewentualnie leczyć nieprawidłowe poziomy glikemii.

Czy cukrzyca ciążowa jest wskazaniem do cesarskiego cięcia?

Prawidłowo kontrolowana i leczona cukrzyca ciążowa nie jest, sama w sobie, wskazaniem do rozwiązania ciąży poprzez cięcie cesarskie. W przypadku cukrzycy ciążowej wskazaniem do przeprowadzenia cięcia cesarskiego są najczęściej powikłania będące wynikiem przewlekłego i nadmiernego stężenia glukozy we krwi. Takim powikłaniem jest m.in. nieprawidłowa masa płodu szacowana na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) na przynajmniej 4200g lub różnica obwodu brzuszka i obwodu główki przekraczająca 40mm niezależnie od wagi płodu.

Jakich powikłań można spodziewać się zaraz po porodzie u kobiety z cukrzycą ciążową, oraz u Jej dziecka?

Najlepiej żadnych. Dlatego tak ważne są z jednej strony diagnostyka w kierunku wykrywania cukrzycy ciążowej, której celem jest rozpoznanie na jak najwcześniejszym etapie, a z drugiej strony przykładna przyszła mama dbająca, o to aby wartości poziomu glukozy we krwi nie były przekraczane. To daje nadzieję, że zmiany spowodowane cukrzycą ciążową będą dla dziecka jak i dla mamy nieistotne. 
Powikłania mogą pojawić się w każdym przypadku cukrzycy ciążowej, ale najwięcej występuje gdy cukrzyca ciążowa jest nierozpoznana, nieleczona, bądź leczona w nieprawidłowy sposób. W takiej sytuacji nadmiar glukozy we krwi w okresie ciąży prowadzi u płodu m.in. do wzmożonego wydzielania insuliny, czego konsekwencją dla dziecka jest m.in. zbyt duża masa urodzeniowa, ale też nieznacznie zmienione proporcje, co zwiększa ryzyko dystocji barkowej, czyli zatrzymania postępu porodu po urodzeniu główki dziecka.Wzmożone wydzielanie insuliny może też być przyczyną wystąpienie u dziecka groźnej dla zdrowia i życia hipoglikemii w niedługim czasie po narodzinach. Dodatkowo przewlekle podwyższony poziom glikemii w ciąży prowadzi u płodu do zaburzeń dojrzewania płuc i układu oddechowego, co może być przyczyną rozwoju zaburzeń oddychania po porodzie. Oczywiście w przypadku rodzącej, nie sposób nie wspomnieć o większym ryzyku uszkodzenia dróg rodnych w trakcie porodu i wystąpienie krwotoku poporodowego.

Jak wygląda kwestia jedzenia oraz podawania insuliny w czasie porodu?

Przebieg porodu jeżeli nie jest to planowane cięcie cesarskie zawsze jest pewną zagadką. Nieznany czas trwania i ostateczny sposób ukończenia porodu powodują, że nie ma jednego, konkretnego schematu przyjmowania posiłków. Zabrzmi to może nieco humorystycznie, niemniej na dzień dzisiejszy nie udowodniono jednoznacznie bezpieczeństwa przyjmowania płynów czy lekkich posiłków podczas porodu. Z drugiej strony nie stwierdzono także z całą pewnością, aby podaż niewielkich objętości jedzenia czy wody wpływała negatywnie na stan zdrowia rodzącej matki czy jej dziecka. Brak jednoznacznych wytycznych w tej kwestii związany jest również z fizjologią samego porodu, podczas to którego dochodzi do spowolnienia opróżniania żołądka, a przecież powszechnie wiadomo, że znakomita większość porodów jest ogromnym wydatkiem energetycznych dla rodzącej. W praktyce, sposób odżywiania zawsze jest ustalany indywidualnie z lekarzem i położną prowadzącą poród.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) mówią, aby u rodzącej z rozpoznaną cukrzycą ciążową w trakcie porodu co 1-2 godzin wykonywać pomiar stężenia glukozy we krwi. Jeśli wynik pomiaru wykaże, że stężenie glikemii wynosi mniej niż 100 mg/dl u pacjentki takiej należy rozpocząć dożylny wlew glukozy (z szybkością 125-150 ml/godz). Natomiast jeśli pomiar kontrolny wykaże, że poziom cukru jest wyższy niż 160 mg/dl wówczas rodzącej podaje się w pompie roztwór insuliny przy czym sama szybkość podawania zależy od wysokości glikemii.

Na co zwrócić uwagę w czasie badań USG w przypadku gdy kobieta w ciąży obarczona jest cukrzycą ciążową? Czym powinna się niepokoić i czy może w jakiś sposób wpłynąć na otrzymane wyniki?

Podczas badania usg sprawdzane są parametry świadczące o komforcie wewnątrzmacicznym płodu. Ocenia się szacunkową masę płodu, a najlepiej jeśli można porównać wyniki z poprzednimi badaniami, dzięki czemu można dokonać analizy przyrostu wagi dziecka. Jako wykładniki wydolności jednostki płodowo- łożyskowej ocenione powinny zostać przepływy naczyniowe. Ocenia się także ilość płynu owodniowego oraz budowę łożyska. Pomocna może być również ocena ruchów płodu, napięcia mięśniowego i ruchów oddechowych.

Kobieta może wpłynąć na stan rozwijającego się płodu, a przez to na otrzymane wyniki w najprostszy z możliwych sposobów, a mianowicie rzetelnie przestrzegając zaleceń lekarskich.
Przykładem niech będzie błąd dietetyczny, który popełniają kobiety nadmiernie ograniczające dobową podaż kalorii, udowodniono, że może to wpłynąć na ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu. Dlatego im wcześniej dojdzie do korekcji błędów dietetycznych i zwiększenia do prawidłowych wartości dobowej podaży kalorii, tym większa szansa ’na “nadrobienie’’ przez dziecko ewentualnych niedoborów masy ciała.

Czy po porodzie kobieta powinna ponownie przystąpić do testu obciążenia glukozą? Jeśli tak, to po jakim czasie?

Tak, u kobiety, u której podczas ciąży doszło do rozwoju cukrzycy ciążowej, należy przeprowadzić kontrolny test doustnego obciążenia glukozą (OGTT) nawet w sytuacji, kiedy w okresie poporodowym doszło do unormowania się poziomów glikemii we krwi. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) po upływie 6-12 tygodni po porodzie należy wykonać test doustnego obciążenia 75g glukozy. W razie nieprawidłowego wyniku kobieta powinna być objęta opieką w poradni diabetologicznej. Związane jest to z faktem, że przebyta cukrzyca ciążowa stanowi u kobiety czynnik ryzyka rozwoju tzw. cukrzycy typu 2, która wcześnie wykryta i kontrolowana pozwala na uniknięcie rozwoju groźnych dla zdrowia powikłań w późniejszych latach życia.

Dlaczego badając poziom cukru glukometrem z jednej i z drugiej ręki otrzymuję czasem skrajnie różne wyniki? Który jest prawidłowy?

Dwa następujące po sobie w krótkim odstępie czasu pomiary np z jednej, a zaraz potem z drugiej ręki mogą być obarczone błędem pomiaru wynikającym z prozaicznej przyczyny, glukometr po wykonaniu pomiaru potrzebuje 15 minut aby kolejny pomiar był miarodajny. 

Należy zauważyć, że na wiarygodność uzyskanego wyniku pomiaru glikemii wpływa wiele czynników takich jak np: prawidłowa kalibracja glukometru, data ważności pasków do glukometru czy technika uzyskiwania kropli krwi do badania. Podczas kontroli glikemii istotne mogą okazać się i inne czynniki, takie jak odpowiednia dezynfekcja skóry palca, stosowanie niezalecanego wyciskania kropli krwi do badania, czy wykonanie pomiaru podczas gdy palce są zmarznięte. W tym ostatnim przypadku dochodzi do zmniejszenia lokalnego przepływu krwi i zafałszowywania uzyskanych wyników. 
Jeśli zdarzy się sytuacja, że pomiar na 2 glukometrach, wykonany z 1 kropli krwi różni się, należy udać się do laboratorium i oznaczyć poziom glukozy na czczo z próbki krwi, oraz sprawdzić poziom glukozy na obu glukometrach. To da odpowiedź, który glukometr podaje wynik prawidłowy. Ten podający nieprawidłowy wynik należy ponownie skalibrować.

Czy pomiar cukru we krwi wykonuje się godzinę od rozpoczęcia posiłku czy godzinę od jego zakończenia?

Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) kontrolny pomiar glikemii należy przeprowadzić godzinę od rozpoczęcia posiłku, przy czym za prawidłowy wynik w takim pomiarze uznaje się maksymalną glikemię wynoszącą poniżej 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l). Taki wybór momentu pomiaru stężenia glukozy związany jest z faktem, że już od chwili spożycia pierwszego kęsa pożywienia, w organizmie uruchomiony zostaje łańcuch przemian mających na celu przyswojenie i zmetabolizowanie węglowodanów, co objawia się dynamicznymi zmianami stężenia glukozy we krwi. Ma to szczególnie znaczenie w przypadku kobiet, które szybko spożywają posiłki – dzięki temu wcześniej zaobserwować można wysokie, szczytowe poziomy glikemii. 
Pomiar stężenia glukozy godzinę od rozpoczęcia jedzenia pozwala, w bardziej dokładny i precyzyjny sposób ustalić dawki przyjmowanej insuliny i uzyskać lepszą kontrolę choroby.

W jaki sposób kobieta ciężarna obarczona cukrzycą ciążową może radzić sobie w czasie przeziębienia?

W przypadku wystąpienia pierwszych objawów przeziębienia warto przede wszystkim dać szansę aby organizm mógł sam poradzić sobie z infekcją. Po pierwsze nie warto mu tego utrudniać. Dlatego wskazane jest aby pozostać kilka dni w domu, a najlepiej w łóżku. W miarę możliwości dobrze się wyspać. Z metod wspomagających warto skorzystać z doświadczenia naszych rodziców i dziadków czyli w pierwszej kolejności wykorzystać naturalne metody, przy czym w przypadku cukrzycy ciążowej należy zwrócić uwagę, aby w miarę możliwości unikać środków przygotowanych z dodatkiem miodu lub cukru.

Dobrym i bezpiecznym dla ciężarnej sposobem do walki z pierwszymi objawami przeziębienia może być picie herbat z dodatkiem imbiru oraz cytryny – uważa się, że imbir posiada działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne oraz przeciwwirusowe, a dodatkowo niweluje uczucie mdłości.

Godnym uwagi sposobem jest także sporządzenie naparu z suszonych liści malin, które to są bogatym źródłem salicylanów, a dodatkowo zawierają duże ilości witaminy C.
Na bóle gardła oraz podwyższoną temperaturę ciała przygotować można z kolei napar z suszonych kwiatów czarnego bzu, które wykazują m.in. działanie napotne oraz przeciwzapalne. Podobne właściwości wykazuje napar sporządzony z suszonych kwiatostanów lipy. W przypadku wyżej wymienionych metod należy pamiętać o przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów, gdyż oba napary wykazują działanie napotne.

Czy normą jest, że po podaniu sterydów w czasie hospitalizacji, cukry mogą być znacznie wyższe?

Sterydoterapię w ciąży stosuje się w sytuacjach zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego. Jest to terapia którą jeżeli jest konieczna stosuje się w ciąży jednorazowo, a składają się na nią dwie dawki stosowane dzień po dniu. Jednym z typowych i częstych działań niepożądanych sterydoterapii jest tzw. hiperglikemia, czyli wzrost stężenia glukozy we krwi. Z tego też względu podczas podaży sterydów w czasie hospitalizacji dochodzić może do wzrostów stężenia glukozy w kontrolnych badaniach u kobiet w ciąży. Należy jednak zauważyć, że podwyższone w ten sposób poziomy glikemii występują tylko w okresie podawanie sterydoterapii, a w razie potrzeby równoważy się odpowiednio dobranym leczeniem farmakologicznym, co w przypadku kobiet ciężarnych oznaczać może np wyższą podaż insuliny, tak aby stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej znajdowały się na względnie stałym poziomie.
 

Zarotynski dariusz ginekolog krakow meavita

lek. med. Dariusz Zarotyński

Specjalista ginekolog-położnik, absolwent Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielońskiego w Krakowie. Certyfikowany ultrasonografista Sekcji Ultrasonograficznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Fetal Medicine Foundation. Współautor prac naukowych. Zawodowo związany z Centrum Medycznym Meavita w Krakowie, gdzie zajmuje się kompleksową opieką nad kobietami w zakresie położnictwa i ginekologii.

Do góry